ヒューマンエラーの防止策はなぜ必要なのか

改善
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ちょっとしたミスが減らないな、、、。

そんな悩みにお答えします。

☑記事の内容

  • ヒューマンエラーの防止策はなぜ必要なのか
  • ヒューマンエラー対策の2トップ
  • 実際に行う時に気を付けたいこと

私は自動車メーカーの工場で改善活動の指導を10年以上行ってきました。実績を金額に換算すると1億円以上の改善を行なってきたいわゆる改善のプロです。

そんな私が解説します。

ヒューマンエラーの防止策はなぜ必要なのか

ヒューマンエラーは些細な事の積み重ねで発生してしまいます。この些細な事は実際に事故や問題になっていないため、ほとんどの場合は対策されることはありません。そのため防止策を実施しないといつまでもヒューマンエラー発生リスクのある職場のままとなってしまうのです。

大きな事故や問題が発生する工場や現場には多くのヒヤリハット(事故や問題につながる寸前の事案)があります。これらの比率を示した有名な法則にハインリッヒの法則があります。

ハインリッヒの法則で示されることは、大きな事故や問題1件の下には小さな事故や問題が29件あり、さらにその下には300件の事故や問題寸前の事態(ヒヤリハット)があるいうピラミッド構造が成り立つということです。

このハインリッヒの法則を逆手に取ると、ヒヤリハットを300件から30件に減らすと小さな事故や問題の発生は0~1件になり、大きな事故や問題が起こる確率はほぼ0となると考えられます。

この考えに基づき、ヒヤリハットへの対策を行うことでヒューマンエラーの発生確率を下げる防止策が必要となるのです。

ヒューマンエラー対策の2トップ

ヒューマンエラー対策として簡単かつ効果のある2つを紹介します。

  1. 指差し確認
  2. ダブルチェック

指差し確認

指差し確認は鉄道各社で行われているのを見たことがある人も多いと思います。

確認する場所に体を向け、確認するものを指差して、確認項目を声に出して確認する方法です。この方法を取り入れると何もしない時と比べてミスの発生確率が1/6になります。

しかし、実際にこの「指差し確認」を行っているにも関わらず、事故や問題が発生してるといった場合があります。

成果の出ていない現場や職場の「指差し確認」には真剣さが足りないことがほとんどです。指差し確認の動作を惰性で行っています。指さし確認の手本はJRの職員のように行うことです。

JRの職員はお客様の前で安全確認を行う、乗客の安全、安心を確保するといった大きな緊張感の下行っているので真剣そのものです。

実際の現場や職場で行う場合、お客様に見られることはほとんどありません。そのため真剣に行うためには上司自ら率先して真剣に行い、真剣に行っていないものに注意するといった風土づくりが重要となってくるのです。

ダブルチェック

ダブルチェックは2度チェックする方法です。同じ人がチェックする場合と違う人がチェックする場合などがあります。

効果が大きいのは違う人がチェックする方法です。同じ人がチェックするとどうしてもチェックする人のクセで抜けてしまう箇所が発生するからです。

違う人がチェックする場合にも注意が必要です。最初のチェックを信用してしまって2回目のチェックの精度が落ちてしまうことがあります。また、時間的余裕や周辺状況にも左右されることもあります。

これらの改善には同時ににダブルチェックを行うことです。2人同時に時間差なしで、しかも一方が読み上げて、他方が聞きながらチェックするといった方法で行います。

この同時ダブルチェックは通常のダブルチェックの1/100にミスが減ると言われています。

実際に行う時に気を付けたいこと

実際にヒューマンエラー対策を行う際に気を付けたいことが3つあります。

  1. ミスは起こるものだと考える
  2. エラー防止対策に慣れない
  3. 目的を理解して対策を行う

ミスは起こるものだと考える

ミスは起こるものだと考えて対策の行動をとることが重要です。

「いつもミスがないから今回も大丈夫」「あの人の仕事なら大丈夫」とミスが起きない前提で対策の行動をとると見逃しや、うっかりが発生してしまいます。

ミスは起こるものと考え、いつでもそのミスを発見できるような対策の行動をとりましょう。

エラー防止対策に慣れない

対策防止の行動に慣れてしまわないようにしましょう。

指差し確認なども最初のうちは緊張感をもっていても、慣れてくると確認したつもりの指差し確認になってしまいます。

監督者による抜き打ち確認を行い緊張感を保つ、大きな声を出すなど不自然な状態を維持して緊張感を保つなどの工夫をすることが大切です。

目的を理解して対策を行う

何のために対策の行動を行っているかを十分理解することが大切です。

この行動で何を守っているのか?どんな被害を予防しているのか?を明確にすることが大切です。

目的を伝えずに対策行動だけ行ってもらっても、なんとなくになってしまいます。

目的をしっかり説明して理解してもらい、対策行動への動機づけを強く行うことが重要です。

まとめ

記事のまとめです

  1. ヒューマンエラー対策は大きな事故や災害の防止に必要
  2. ヒューマンエラー対策の代表
    1. 指差し確認
    2. ダブルチェック
  3. 対策を行うときに注意すべきこと
    1. ミスは起こるものだと考える
    2. エラー防止対策に慣れない
    3. 目的を理解して対策を行う

ヒューマンエラーの対策について解説しました。

どんな作業にもヒューマンエラーはつきものです。極力フューエルセーフやフールプルーフでの対策を行いつつ、指差し確認やダブルチェックでその機会を減らしていきましょう。